——对我市城乡居民基本医疗保险制度实施情况的调查
（阆中市人大常委会研究室 陈少杰）
根据市人大常委会工作安排，2017年7月至10月,市人大教育科学文化卫生委员组织调查组，对我市城乡居民基本医疗保险制度实施情况开展了专题调研。
医保整合系万家 政府关爱你我他
为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我市城乡居民病有所医、医有所保的目标。2016年9月，我市启动了整合新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险工作，将市卫生和计划生育局承担的新农合行政管理职能移交给市人力资源和社会保障局，将新型农村合作医疗管理中心的职能、职责移交给市医保局，增核参公事业编制14名，划转工作人员16名。建立了城乡统筹的居民医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。从2017年1月1日起实行统一的城乡居民基本医疗保险制度。截至2017年6月底，全市城乡居民参保691029人，完成南充目标任务668894人的103.31%；1-9月份征收各类医保基金41136万元（其中：含中、省财政补助31096万元；建档立卡贫困人员财政代缴医保费用1112.1万元；国土局代缴失地农民医保费用174万元），完成南充目标任务40134万元的102.49%。
（一）宣讲医保政策，提升业务水平。市医保局、乡镇、社区、医院等单位充分利用广播、电视、网络、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了6万份政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，较好地引导了城乡居民积极参保。多次深入乡镇、社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构的医保经办人员和乡镇、街道劳动保障所工作人员进行业务培训，培训达200人次，使他们全面系统掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参（续）保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。与公安机关协调，提供参保人员准确身份信息，确保参保人员信息录入准确，及时享受待遇。
（二）加强医疗监管，维护患者利益。围绕“虚假住院、外伤原因、挂床住院”等开展网络监管、驻点查房和日常巡查工作，不断规范“两定”单位医药服务行为，切实维护参保群众合法权益。特别是加强了对新纳入的近40家乡镇基层卫生院医保经办人员的培训工作，规范医保服务行为。截至目前，共查处违规医院12家次，拒付违规医疗费用59587.69元。
（三）兼顾行业扶贫，减轻患者负担。一是贫困人口参保实现全覆盖。按基本医保150元/人/年、补充医疗保险80元/人/年，共计230元/人/年全额代缴建档立卡贫困人口参保费用；同时，对由脱贫办今年1月确定已代缴代扣或现金缴纳2017年医保费用的74140名（财政局提供代缴医保款人口数据，9月份全市建档立卡贫困人口数据63458人）贫困人口，已委托各乡镇（办事处）劳保所、村社卫生室全额退款。二是制定、实施一站式服务政策。2017年对建档立卡贫困人口在阆中市域内定点医疗机构就诊实行就诊即补，一站式服务政策，政策范围内住院费用报销90%以上。进一步加强了我市建档立卡贫困人口11种门诊慢性病和21种门诊重大疾病的管理，对符合条件的2893名贫困患者办理和发放了门诊慢病和门诊重病明白卡，全市共有20498名建档立卡贫困人口享受到医保扶贫政策，切实减轻了贫困人口医药费用负担，确保因病致贫贫困人口如期脱贫。
雄关漫道真如铁 医改道路长亦艰
（一）医保基金运行压力大。一是基金总额缺口较大。2016年，新农合、城镇居民医保基金总收入40776万元（新农合医保基金收入32600万元，城镇居民医保基金收入8176万元），全年医保报销支出总费用30110万元（新农合报销23315万元，城镇居民报销6795万元），结余10666万元。2017年城乡居民医保基金收入41136万元，1—9月份，全市城乡居民医保医疗费已支出31375万元，全市各医院还有2000多万元资金因超总额控制未拨付，仅人民医院就有1310万元，预计全年全市城乡居民医保医疗费实际支出将达到45000万元，城乡居民医保基金将有3864万元缺口，如果医院产生的医保医疗费得不到及时拨付，将会给各医院的运行带来巨大压力。二是次均费、入院数增长快。2016年新农合、城镇居民合计住院108942人次（新农合住院9万人次，城镇居民医保住院18942人次），报销总费用30110万元（新农合报销费用23315万元，城镇居民报销6795万元），月均住院9078人次，次均费用2763元。2017年1-9月，城乡居民医保住院89295人次，报销31375万元（未计算各医院因超总额未拨付费用），月均住院9921人次，次均费用3519元。2017年与2016年相比，月均住院人数增加9.3%，次均费用增长了27.4%。三是扶贫兜底费用不足。2017年，我市建档立卡贫困人员住院率节节攀升，截止9月底63458名建档立卡贫困人员（占全市参保城乡居民691029人的9.18% ）中，市内住院达20498人次，比2016年全年贫困人口住院多出9208人次，占全市贫困人口的32.30%，占城乡居民住院总人次（89295人次）的22.96%；住院报销7214.95万元，比2016年全年贫困人口住院报销多出2912.95万元，占城乡居民住院报销总费用（25944.42万元）的27.81%。截止9月底，医保基金兜底支出达1568.77万元，而目前南充只拨付了788万元。四是新业务费用上升快。各种新业务、新技术、新药品的陆续开展和使用，在提升我市医疗水平的同时，也大幅增加了患者的次均费用和医保支付总额。以人民医院骨外科近年推广的医疗新技术为例：2016年骨外科全年诊断为股骨头坏死并做股骨头置换术的病人只有1例,总费用58215元，该例还是从南充请的专家来操作的。而2017年1-7月人民医院已独立完成该手术26例，平均费用43218元。预计选择新技术就医的患者会按每年30%的增速增加（人民医院提供的数据），这些新业务的开展大幅增加了医保支付费用。五是过度医疗仍然存在。2017年，我市住院率上升较快，除自然增长和医保行业扶贫因素外，还与个别医疗机构的过度医疗有关。部分定点医疗机构将医患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。2017年1-9月份，仅查处的违规医院就达12家次，违规医疗费用59587.69元。目前，我市医保部门监管力量不足，难以对68家定点医疗机构实现全覆盖有效监管。
（二）自付费用未明显减少。一是门诊报销费用明显减少。2016年，新农合筹资120元/人，门诊报销70元/人/年；2017年，城乡居民医保筹资150元/人，门诊报销50元/人/年。二是住院门槛费用有所提高。2016年，乡镇卫生院起付线为100元，中心卫生院及社区卫生服务中心起付线为150元，二级乙等医院起付线为200元，二级甲等医院起付线为300元，三级乙等医院起付线为600元。2017年，乡镇卫生院起付线为150元，中心卫生院和其他一级及以下医疗机构起付线为250元，二级医疗机构起付线为450元，南充市内县级三级医疗机构起付线为550元。三是住院报销比例略有降低。2017年乡镇卫生院、南充市内县级三级医疗机构住院超出起付线部分分别按可报销金额85%、70%报销，与2016年相比，报销比例维持不变。而中心卫生院、其他一级及以下医疗机构和二级医疗机构报销比例则有所降低。分别为：2016年，中心卫生院及社区卫生服务中心超出起付线部分按可报销金额的85%报销，二级甲等、乙等医院超出起付线部分按可报销金额的77%报销。2017年，中心卫生院和其他一级及以下医疗机构超出起付线部分按可报销金额的80%报销，二级医疗机构超出起付线部分按可报销金额的75%报销。四是基药改革未达降费目的。目前，我国医改进入深水区，触及利益格局日益复杂，受各种因素影响，基药在生产、流通、使用等各个环节受到严重制约。2017年，基药目录增加到2300种，与过去相比，增加了1000多种。但基药目录的增加并未从根本上改变医疗用药现状，大量使用基药目录外的药品现象仍然存在，未能切实降低患者实际承担的医疗费用。
（三）医保具体工作问题多。一是城乡居民参保信息录入滞后。市医保管理部门采集的城乡居民参保人员信息入网滞后，给参保患者住院带来不便和经济负担。部分已参保缴费人员因病住院入网时无任何个人信息，患者入院全额缴纳预交款；少部分有患者个人信息、但不享受医保报销待遇，患者出院不能及时结算；因补充报销政策出台严重滞后，今年绝大多数城乡居民没能买到医疗补充保险，住院时结算报销减少，个人支付费用增加。二是基层工作人员经费难以保证。城乡居民医保参保人员人多面广，必须依托基层干部，由于没有专门的工作经费，基层工作开展受到一定影响。三是村卫生室报账硬、软件不达标。村卫生室需安装医保报销专用网络才能实行门诊报账，村医年龄老化，网络报账操作困难，不利村民就近就医及医疗费用报销。四是个别医院先期垫付费用巨大。人民医院医保门诊重大疾病、慢性病平均每月报销达80万元，保险公司的大病保险、二次补偿报保险平均每月报销达140万元，全部由医院先期垫付给患者，次月月底才能收到保险公司的报销资金。特别是大病保险、二次补偿保险兑付有时延后几个月，造成医院资金运行困难。五是失地农民参保费到位不及时。我市现在实行的是由乡镇申报，国土、财政审核拨付的缴费制度，2017年，全市约有万余名失地农民参保费用迟迟不能到位，严重影响待遇享受。
山重水复疑无路 柳暗花明又一村
（一）多措并举确保基金运行安全。一是控制次均费用、住院人数。严格掌握住院患者出、入院情况，对不符合住院的病人不能收治入院，对符合出院的病人不能滞留住院；杜绝违规行为，各医疗机构要根据病人病情合理用药、合理检查，严禁乱用药、扩大检查等现象发生，追究过度用药、治疗及检查等医疗行为人的责任；执行按病种付费政策，医保办不定期到医院进行督查，如发现有违反医保政策的，将对其进行相应的处罚。二是缓解医保行业扶贫压力。有关部门联动，共同解决健康扶贫问题。由市脱贫攻坚领导小组组织，卫计、财政、民政、人社、医保等部门参与，根据现行政策，整合相关资金，确定一个部门统一解决医保政策报销范围外就医费用报销问题。建议由卫计局牵头和实施，将门诊慢病、门诊重病在基本医保报销后余下的部分费用通过健康扶贫资金报销。三是规范医疗新业务、新技术。为保证医疗质量和安全，控制医疗新业务费用的过快上涨，确保医疗新技术有序、规范的开展，医疗、卫生事业管理部门应组织业内专家制定严格的新技术、新项目准入制度以及相关审批程序，并对新业务进行全程追踪管理与随访评价。各医院需要有完整的医疗技术档案资料，在新技术开展过程中充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，有全程追踪、阶段总结和效果评价，有完整的档案资料。四是加强过度医疗监管力度。医保建立专业化监管队伍，利用信息化的技术手段，随时检查医生的诊疗行为，包括诊疗手段是否合理、用药和治疗方案是否符合国家颁布的临床路径或业内公认的诊疗指南，并将检查结果予以公示。同时，建立“黑名单”制度，对违反规定或检查不合格的医院和医生予以警告，对屡次违规的，医院应取消医保定点资格，医生应暂停一定时间的执业资格。
（二）千方百计降低患者自付费用。一是适当提高医疗报销费用。患者自付费用应等于或少于合并前的比例，门诊报销费用应随着缴费的提高适当增加，中心卫生院、其他一级及以下医疗机构和二级医疗机构超出起付线部分可报销金额应恢复到合并前的报销比例。二是建立基药使用激励机制。着力推动基本药物使用，使医药企业愿意生产，医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，让基药真正成为看病首选药物。三是让分级诊疗制落到实处。明确并强化各级各类诊疗机构功能定位，对不同的医疗机构进行差异化的管理。杜绝各级医院各自为战，进而形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制，使各级医院有序收治属于他们治疗的患者，真正将分级诊疗制度落到实处，让群众享受到比较好的医疗资源。
（三）想方设法解决医保具体问题。一是提高信息录入效率、质量。市民政局、残联和医保局加强信息沟通，确保按时完成孤儿、五保、残疾人等医保信息录入任务；建立信息录入标准化操作流程，以制度规范动作，最大程度减少人为因素导致的信息错录、漏录。二是解决经办人员工作经费。建议适当增加医保工作经费预算，形成长效机制，提高工作积极性，确保城乡居民医疗保险工作顺利开展。三是提高村级卫生服务水平。建议卫计部门加大村级卫生室硬件建设，确保每个村级卫生室有电脑和医保报销专网接入。同时，定期组织乡村医生举行授课培训，开展技能比武，并进行考核评分，要求做到人人达标，提高乡村医生的执业技能。四是预拨医保商业保险费用。建议商业保险公司按上年度医保医疗费用使用情况，酌情考虑合理增长先期预付给医院部分报销金额，年终再决算。五是改进失地农民代缴方式。建议改变失地农民过去的医保缴费方式，当年10月至次年2月底由国土或财政直接支付。
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